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　　谁在给男性患者做妇科类诊疗？谁在给女性患者做男科类诊疗？连日来ღღ★✿ღ，国家医保局官网发布多条动态揭露“骗保”手段并强调ღღ★✿ღ，“各地医保部门按照统一部署ღღ★✿ღ，对国家医保局下发的大数据问题线索进行逐条核查ღღ★✿ღ。大数据面前ღღ★✿ღ，男女还是分得清的ღღ★✿ღ。”

　　“非现场”检查之外ღღ★✿ღ，今年4月ღღ★✿ღ，国家医保局联合财政部ღღ★✿ღ、国家卫生健康委ღღ★✿ღ、国家中医药局印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》ღღ★✿ღ，正式启动2024年度全国医保基金飞行检查工作ღღ★✿ღ，对定点医药机构等开展“不打招呼ღღ★✿ღ、直奔现场”的监督检查ღღ★✿ღ。

　　对比以往ღღ★✿ღ，今年飞行检查覆盖更全面ღღ★✿ღ，各省份抽查城市数首次从1个增加为2个ღღ★✿ღ，其中各省省会城市必查ღღ★✿ღ；每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构JEALOUSVUE进不去ღღ★✿ღ、民营定点医疗机构和定点零售药店ღღ★✿ღ；首次开展“回头看”ღღ★✿ღ，从往年已飞行检查过的定点医疗机构中ღღ★✿ღ，抽取一定比例进行再检查ღღ★✿ღ。

　　谈及医保基金监管工作机制不断完善对医疗行业发展的影响ღღ★✿ღ，北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授向21世纪经济报道分析ღღ★✿ღ，“第一ღღ★✿ღ，加强医保监管将促使医疗机构严格遵守医保政策和规定ღღ★✿ღ，规范医疗服务行为ღღ★✿ღ，提高医疗服务质量ღღ★✿ღ；第二ღღ★✿ღ，促使医疗机构通过提高医疗技术水平JEALOUSVUE进不去ღღ★✿ღ、优化服务流程等方式提高竞争力ღღ★✿ღ，推动医疗行业的创新发展ღღ★✿ღ。第三ღღ★✿ღ，确保医保基金安全ღღ★✿ღ，为参保人提供更加可靠的医疗保障凯发k8娱乐唯一官网ღღ★✿ღ，维护参保人的合法权益ღღ★✿ღ；第四ღღ★✿ღ，引导医疗机构合理使用医保基金ღღ★✿ღ，避免过度医疗和资源浪费ღღ★✿ღ，促进医疗资源的优化配置凯发k8娱乐唯一官网ღღ★✿ღ。

　　综合相关信息ღღ★✿ღ，近期国家医保局在大数据筛查中发现ღღ★✿ღ，有些男性患者产生的医保费用中出现“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这类妇科诊疗项目ღღ★✿ღ，而有些女性患者的医保费用中则出现“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这类男科诊疗项目ღღ★✿ღ。

　　总结上述“骗保”案例ღღ★✿ღ，男性做妇科类诊疗ღღ★✿ღ，有的属于医疗机构串换项目骗医保JEALOUSVUE进不去ღღ★✿ღ，例如湖南省衡阳市耒阳市人民医院将不属于医保报销的自费项目“使用高频电刀手术加收”ღღ★✿ღ，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”ღღ★✿ღ；有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗ღღ★✿ღ。

　　女性做男科类诊疗ღღ★✿ღ，包括医疗机构为收费而乱开检查ღღ★✿ღ、医疗机构设立不合理套餐收费ღღ★✿ღ、参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医等情况ღღ★✿ღ。此外ღღ★✿ღ，还存在医务人员医嘱模板化套取医保资金ღღ★✿ღ，例如江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某ღღ★✿ღ，医嘱模板化为女性患者开具总前列腺特异抗原测定82人次ღღ★✿ღ。

　　其中ღღ★✿ღ，为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构中ღღ★✿ღ，湖南省衡阳市耒阳市人民医院高居首位ღღ★✿ღ，结算次数达1674次ღღ★✿ღ；为女性做男科类诊疗排名靠前的医疗机构中ღღ★✿ღ，浙江省温州医科大学附属第一医院以1263次的结算次数位居榜首ღღ★✿ღ。

　　记者注意到ღღ★✿ღ，国家医保局对上述“骗保”案例的相关发文中ღღ★✿ღ，尚未提及处罚措施ღღ★✿ღ。邓勇教授分析ღღ★✿ღ，“一方面在通报时ღღ★✿ღ，可能还在对违规行为进行深入调查ღღ★✿ღ，尚未确定具体的处罚措施ღღ★✿ღ。另一方面预留执法空间ღღ★✿ღ，不提前公布处罚措施ღღ★✿ღ，以便根据具体情况灵活运用处罚手段天生赢家ღღ★✿ღ，提高执法的针对性和有效性ღღ★✿ღ。”

　　在逐渐加大医保基金监管力度的过程中ღღ★✿ღ，大数据筛查成为监管“利器”ღღ★✿ღ。日前ღღ★✿ღ，国家医保局也发文显示ღღ★✿ღ，运用大数据对2023年以来部分定点医疗机构实施“糖化血红蛋白”检测的情况进行筛查分析ღღ★✿ღ，发现一批疑似过度检查线索并下发各地核查ღღ★✿ღ。

　　截至8月底ღღ★✿ღ，各地医保部门通过核查线索ღღ★✿ღ、组织定点医疗机构自查自纠等多种方式已经追回医保基金近6000万元ღღ★✿ღ，约谈定点医疗机构5183家次ღღ★✿ღ，协议处理3695家次ღღ★✿ღ，行政处罚240家次ღღ★✿ღ。

　　相关处罚措施中ღღ★✿ღ，《中华人民共和国医师法》明确规定ღღ★✿ღ，医师不得对患者实施不必要的检查ღღ★✿ღ、治疗ღღ★✿ღ。医师在执业活动中对患者实施不必要的检查ღღ★✿ღ、治疗的ღღ★✿ღ，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正ღღ★✿ღ，给予警告ღღ★✿ღ，没收违法所得ღღ★✿ღ，并处一万元以上三万元以下的罚款ღღ★✿ღ；情节严重的ღღ★✿ღ，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书ღღ★✿ღ。

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》也明确规定ღღ★✿ღ，对定点医药机构违反诊疗规范过度检查的ღღ★✿ღ，由医疗保障行政部门责令改正ღღ★✿ღ，并可以约谈有关负责人ღღ★✿ღ；造成医疗保障基金损失的资源开发ღღ★✿ღ！ღღ★✿ღ，责令退回ღღ★✿ღ，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款ღღ★✿ღ；拒不改正或者造成严重后果的ღღ★✿ღ，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务ღღ★✿ღ。

　　国家医保局也发文特别强调JEALOUSVUE进不去ღღ★✿ღ，大数据时代JEALOUSVUE进不去ღღ★✿ღ，任何违法违规痕迹都会被永久留存ღღ★✿ღ。医保基金监管以大数据筛查线索为抓手JEALOUSVUE进不去ღღ★✿ღ，实现对欺诈骗保存量问题的精准打击ღღ★✿ღ。

　　国家医保局曾介绍ღღ★✿ღ，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来ღღ★✿ღ，五年间陆续组织200多个检查组次ღღ★✿ღ。总体看ღღ★✿ღ，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元ღღ★✿ღ，产生了打击欺诈骗保ღღ★✿ღ、纠正违法违规行为ღღ★✿ღ、挽回医保基金损失ღღ★✿ღ、强化高压震慑的积极效应ღღ★✿ღ。

　　提及近年来医保局飞行检查工作的变化ღღ★✿ღ，邓勇教授分析ღღ★✿ღ，“首先ღღ★✿ღ，检查方式更加智能化凯发k8娱乐唯一官网ღღ★✿ღ，从传统的人工检查逐渐向利用大数据进行穿透式监管转变ღღ★✿ღ，提高了检查的精准度和效率ღღ★✿ღ；其次ღღ★✿ღ，检查范围不断扩大ღღ★✿ღ，涵盖了医疗机构的各个方面凯发ღღ★✿ღ，ღღ★✿ღ，包括医疗服务项目ღღ★✿ღ、药品耗材使用ღღ★✿ღ、医保报销等ღღ★✿ღ；最后ღღ★✿ღ，检查力度持续加强ღღ★✿ღ，对违规行为的处罚更加严厉ღღ★✿ღ，起到了强大的震慑作用ღღ★✿ღ。”

　　从近年来飞行检查情况看ღღ★✿ღ，定点医药机构重复收费ღღ★✿ღ、超标准收费ღღ★✿ღ、分解项目收费ღღ★✿ღ，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%ღღ★✿ღ；串换药品ღღ★✿ღ、医用耗材ღღ★✿ღ、诊疗项目和服务设施ღღ★✿ღ，约占17%ღღ★✿ღ；违反诊疗规范过度诊疗ღღ★✿ღ、过度检查ღღ★✿ღ，提供其他不必要的医药服务ღღ★✿ღ，约占14%ღღ★✿ღ；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算凯发k8娱乐唯一官网凯发k8国际ღღ★✿ღ，ღღ★✿ღ，约占14%......

　　事实上ღღ★✿ღ，随着医保基金监管工作的推进ღღ★✿ღ，监管挑战并不小ღღ★✿ღ。“第一ღღ★✿ღ，医疗机构数量众多ღღ★✿ღ，医疗服务行为千差万别JEALOUSVUE进不去ღღ★✿ღ，增加了监管的难度ღღ★✿ღ。第二ღღ★✿ღ，违规行为隐蔽性强ღღ★✿ღ，一些医疗机构和个人通过虚假诊断ღღ★✿ღ、过度治疗ღღ★✿ღ、串换药品等方式骗取医保基金ღღ★✿ღ，行为较为隐蔽ღღ★✿ღ，不易被发现ღღ★✿ღ。第三ღღ★✿ღ，医保部门与医疗机构ღღ★✿ღ、患者之间存在信息不对称ღღ★✿ღ，难以全面掌握医疗服务的真实情况ღღ★✿ღ。”邓勇教授解释ღღ★✿ღ。

　　国家医疗保障局副局长颜清辉此前在国务院政策例行吹风会上指出ღღ★✿ღ，国家医疗保障局要监管的“两定”机构超过95万家ღღ★✿ღ，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次ღღ★✿ღ，最高日结算量约为3476万人次凯发k8娱乐唯一官网ღღ★✿ღ。定点医疗机构和定点零售药店作为医保基金监管的主要对象ღღ★✿ღ，数量之庞大ღღ★✿ღ，监管难度也随之提高ღღ★✿ღ。

　　针对于此ღღ★✿ღ，今年飞行检查在定点医疗机构方面更聚焦ღღ★✿ღ，既突出重症医学JEALOUSVUE进不去ღღ★✿ღ、麻醉ღღ★✿ღ、肺部肿瘤等领域凯发k8娱乐唯一官网ღღ★✿ღ，又对以往检查过的心血管内科ღღ★✿ღ、骨科ღღ★✿ღ、血液净化ღღ★✿ღ、康复ღღ★✿ღ、医学影像ღღ★✿ღ、临床检验等领域进行复查ღღ★✿ღ。此外ღღ★✿ღ，在定点零售药店方面ღღ★✿ღ，聚焦虚假购药ღღ★✿ღ、参与倒卖医保药品ღღ★✿ღ、串换药品这三个方面ღღ★✿ღ。

　　今年以来ღღ★✿ღ，医保监管力度持续升级ღღ★✿ღ。2024 年医改重点工作任务中明确提出探索运用穿透式监管ღღ★✿ღ，改进监管效果凯发k8娱乐唯一官网ღღ★✿ღ，医保整治趋严是落实任务的具体举措ღღ★✿ღ。此外ღღ★✿ღ，邓勇教授补充ღღ★✿ღ，“随着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧ღღ★✿ღ，医保基金的收支平衡面临挑战ღღ★✿ღ，需要加强监管以确保基金安全ღღ★✿ღ。骗保行为严重损害了医保基金的安全和参保人的利益ღღ★✿ღ，必须加大整治力度ღღ★✿ღ。”

　　据21世纪经济报道不完全统计ღღ★✿ღ，此前ღღ★✿ღ，国家飞检组已接连落地陕西ღღ★✿ღ、河北ღღ★✿ღ、青海ღღ★✿ღ、广西ღღ★✿ღ、内蒙古ღღ★✿ღ、西藏ღღ★✿ღ、安徽ღღ★✿ღ、山西ღღ★✿ღ、云南ღღ★✿ღ、湖南ღღ★✿ღ、四川凯发k8娱乐唯一官网ღღ★✿ღ、山东ღღ★✿ღ、浙江ღღ★✿ღ、吉林ღღ★✿ღ、辽宁ღღ★✿ღ、海南ღღ★✿ღ、河南ღღ★✿ღ、江苏等超25省（市ღღ★✿ღ、自治区）ღღ★✿ღ。

　　公开信息显示ღღ★✿ღ，飞行检查现场检查工作将于今年9月底前完成ღღ★✿ღ，此后各地要按照法律法规ღღ★✿ღ、政策要求ღღ★✿ღ，做好国家飞行检查移交问题的后续核查ღღ★✿ღ、处理处罚和整改落实工作ღღ★✿ღ，不断完善医保基金监管制度体系ღღ★✿ღ，织密扎牢医保基金安全防护网ღღ★✿ღ。